Home | Mappa del sito | Link | Photogallery | Le eccellenze    
.......................................................
LA STRUTTURA
.......................................................
NICOLA'S FOUNDATION
.......................................................
LE ATTIVITÀ
.......................................................
I SERVIZI
.......................................................
I SERVIZI ON-LINE
  Richiesta prenotazione
Richiesta cartella clinica
Richiesta informazioni
Questionario di gradimento
Download
.......................................................
AREA MEDIA
.......................................................
INFO UTILI
.......................................................
...................................................................................................................................................................................................
I SERVIZI ON-LINE
  Richiesta cartella clinica
 

La compilazione del seguente modulo consentirà all’utente di richiedere copia della cartella clinica del paziente. Il sistema controlla i dati immessi ed effettua la registrazione dandone conferma a video.

DATI DEL PAZIENTE RICOVERATO

Nome (*)

Cognome (*)
Telefono (*)
Cellulare
E-mail
E-mail (conferma)
Reparto del ricovero (*)
Data del ricovero (*) dal (gg/mm/aaaa) al (gg/mm/aaaa)
Numero di copie richieste (*)
Ritiro della cartella
di persona con raccomandata
(*) campi obbligatori  
DATI DEL RICHIEDENTE (solo se diverso dal titolare della cartella)

Nome (*)

Cognome (*)
Telefono (*)
Cellulare
E-mail
E-mail (conferma)
(*) campi obbligatori  

La cartella clinica verrà spedita esclusivamente all’indirizzo presente all’interno della cartella stessa.

Il costo della copia autenticata della cartella clinica, con fattura allegata, è il seguente:

  • € 10,00 – se la cartella viene ritirata di persona presso l’Ufficio Accettazione.
  • € 15,00 – se la cartella viene spedita in contrassegno presso l’indirizzo indicato dall’intestatario (spedizione mediante raccomandata)

Il pagamento può essere effettuato mediante bonifico bancario utilizzando le seguenti coordinate bancarie:

Beneficiario ASSISI PROJECT S.p.A
IBAN IT 95A 05390 141000 000 000 91974 - CIN A

Nella causale dovrà essere indicato il nome e cognome dell’interessato, data di dimissione e reparto di degenza.

N.B. Dopo aver compilato la richiesta on-line è necessario inviare una copia della ricevuta del bonifico e il modulo di richiesta della cartella clinica o modulo di delega, se il richiedente e persona diversa dal titolare, al numero di fax 0575 3734300 o all’indirizzo e-mail info@sangiuseppehospital.it

 

Ulteriori commenti

  |   

Le informazioni rilasciate verranno utilizzate esclusivamente per consentire di procedere alla richiesta della cartella clinica. Le informazioni personali saranno custodite nei nostri archivi al fine di prevenire perdite indesiderate e non saranno condivise con terzi o usate per recapitare messaggi promozionali indesiderati. Saranno attivate tutte le misure di sicurezza per proteggere la vostra privacy in ottemperanza con il DL 196/93. In qualunque momento sarà possibile rivedere, modificare o eliminare i dati personali dal nostro database inviando la richiesta all’indirizzo di posta elettronica info@sangiuseppehospital.it

 
 
© 2007 Assisi Project S.p.A. - P. IVA 08531211004 Tutti i diritti riservati